Anciana con pulso irregular.

Mujer de 85 años hipertensa y diabética que acude por hallazgo de frecuencia cardiaca irregular en el tensiómetro de casa. Esto le viene ocurriendo desde hace 10 días. A urgencias llega asintomática y hemodinámicamente estable. Se realiza ECG en el que se detecta una arritmia y un ecocardiograma que muestra severa dilatación biauricular, hipertrofia ventricular izquierda concéntrica y función sistólica biventricular normal.

1. ¿Que diagnóstico le sugiere el trazado adjunto?

    

2. ¿Estaría indicada una cardioversión eléctrica o farmacológica de entrada?

    

3. ¿Que factores debe tener en cuenta a la hora de optar por una estrategia de control de ritmo o de frecuencia cardiaca en este tipo pacientes?

    

4. ¿Estaría indicada la utilización de aspirina? ¿en caso de que no estuviese indicada la aspirina debería recibir tratamiento anticoagulante oral a largo plazo?

1. Fibrilación auricular.

    

2. De entrada no estaría indicada ni la cardioversión eléctrica ni la farmacológica. Esto es debido a que la paciente no está bien anticoagulada previamente y a que la evolución de la fibrilación es superior a 48h. En estos casos existe riesgo de que se haya formado un trombo en la orejuela izquierda y que tras la cardiversión éste embolice. Por esto está contraindicado cardiovertir de entrada a esta paciente. En caso de que nos decidamos por una estrategia de control de ritmo, debemos a) realizar un ecocardiograma transesofagico previo a la cardioversión para asegurarnos de que no hay trombos intracavitarios o b) anticoagular a la paciente 4 semanas de forma correcta y posteriormente cardiovertirla.

    

3. La edad avanzada y la dilatación biauricular severa se asocian a una alta tasa de recidivas de fibrilación auricular tras cardioversión. Además, el hecho de que la paciente tolere perfectamente la arritmia nos hace pensar que la mejor opción es controlar la frecuencia cardiaca y no realizar cardioversión. Los fármacos más empleados para controlar la frecuencia cardiaca son los betabloqueantes y los antagonistas del calcio tipo verapamilo y diltiazem.

    

4. La paciente tiene un elevado riesgo embolico (CHADSVasc = 5) por lo que debe emplearse anticoagulación oral a largo plazo y no aspirina. Los anticoagulantes de elección en este contexto son los anticoagulantes orales directos por su seguridad, efectividad y comodidad.

• 2020 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2020) 00, 1–125.

• Sergio Manzano Fernández. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Universidad de Murcia.