Anciano con disnea progresiva

Varón de 84 años con hipertensión arterial de reciente diagnóstico en tratamiento con enalapril que acude a consulta por disnea de moderados esfuerzos. Tras una historia “dirigida” nos cuenta la existencia de disnea progresiva y edematización de miembros inferiores en las últimas semanas. Además, hace unos 10 días presentó ortopnea y disnea paroxística nocturna por lo que decidió tomar una medicación (furosemida) que le prescribieron a su mujer por un problema parecido. El paciente refiere ligera mejoría con esta medicación.

1. Tras la anamnesis y la exploración física ¿cuál es el diagnóstico de sospecha?

    

2. Ante la sospecha de insuficiencia cardiaca completamos el estudio con una analítica, un ECG y una radiografía de tórax. La analítica mostró insuficiencia renal y anemia leves con niveles de electrolitos, perfil hepático y lipídico normales. La radiografía de tórax evidenció cardiomegalia y calcificación del botón aórtico sin datos de congestión pulmonar. A continuación, describa los hallazgos del ECG.

    

    

   

    

    

3. En base a los hallazgos, solicitamos un ecocardiograma, pautamos furosemida para aliviar los síntomas congestivos y realizamos una interconsulta no presencial al servicio de Cardiología. Además de los diuréticos, ¿deberíamos emplear de entrada tratamiento neurohormonal (betabloqueantes, IECAS, ARA II, ARNI o antialdosterónicos?

    

4. La ecocardiografía confirmó la sospecha de estenosis valvular aórtica significativa (área valvular aórtica de 0.6 cm2 y gradientes máximo/medio de 102/55 mmHg) con signos de aumento de las presiones de llenado, un ventrículo izquierdo con hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, FEVI normal e hipertensión pulmonar severa. ¿Qué tratamiento considera más adecuado en este tipo de pacientes?

1. El paciente presenta síntomas y signos sugestivos de insuficiencia cardiaca (ver tabla) y la auscultación cardiaca nos orienta hacia una etiología valvular: estenosis aórtica severa. Es importante conocer que la disnea y los edemas son síntomas inespecíficos de insuficiencia cardiaca, pero su asociación con ortopnea, disnea paroxística nocturna e ingurgitación yugular aumenta su especificidad por encima del 90%. Además, la respuesta a los diuréticos de ASA también apoya el diagnóstico de sospecha. Respecto a la auscultación cardiaca de la estenosis valvular aórtica os recomendamos ver este video de menos de 2 minutos.

    

2. Antes de describir el ECG me gustaría resaltar el hecho de que un ECG normal es extremadamente raro en sujetos con insuficiencia cardiaca por lo que si nuestra sospecha diagnóstica es correcta, el ECG del paciente debe ser patológico. ECG: ritmo sinusal a 90 lpm. PR normal. QRS estrecho con eje a -15º. Hipertrofia ventricular y alteraciones de la repolarización secundarias con intervalo QT normal.

    

3. El beneficio del tratamiento neurohormonal en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI reducida está claramente establecido (ver figura). Sin embargo, en pacientes con FEVI preservada y/o estenosis valvular aórtica su utilidad no ha sido demostrada. En principio, dado que la estenosis valvular aórtica suele provocar insuficiencia cardiaca con FEVI preservada e hipertrofia ventricular izquierda, no consideramos que debamos emplear tratamiento neurohormonal de entrada. Además, el paciente presenta datos de descompensación por lo que el inicio de betabloqueantes en este este momento está contraindicado. La presencia de insuficiencia renal e hipertensión arterial son dos condiciones en las que el tratamiento con IECAS o ARA II es beneficioso por lo que en este paciente se debería mantener el IECA.

    

4. El tratamiento de elección de la estenosis aórtica severa sintomática en pacientes ancianos es el implante percutáneo de una prótesis aórtica (ver figura).

• 2017 ESC Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. EHJ 2017.
• 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. EHJ 2016.
• Rutas asistenciales consensuadas entre Cardiología y Atención Primaria. Proyecto CarPriMur.

• José Antonio Pascual López. Centro de Salud de Calasparra.

• Sergio Manzano Fernández. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.