Anciano remitido por cifras de tensión arterial elevadas.

Varón de 85 años diabético, dislipémico y con cardiopatia isquémica crónica que es remitido por hallazgo casual de cifras de tensión arterial elevadas. Su hija es enfermera refiere que su padre siempre ha tenido tendencia a la hipotensión arterial. Sin embargo, hace unos días le midió la tensión en el brazo derecho y objetivó 200/100 mmHg. Sorprendida por el hallazgo efectuó otra medida en el brazo en el que habitualmente le mide la tensión arterial a su padre con el resultado de 90/60mmHg. Por otro lado, el paciente se encuentra completamente asintomático.

1. ¿Cuál sería su actuación tras este hallazgo?

    

2. ¿Exponga de forma razonada el diagnóstico diferencial de este hallazgo y su diagnóstico de sospecha inicial?

    

3. ¿Qué exploraciones complementarías solicitaría?

    

4. ¿Qué tratamiento propondrías?

    

5. Si persistiera con mal control de la tensión transcurridas más de 4-6 semanas de tratamiento, ¿Qué sospecharíais?

1. Lo primero que se debe realizar ante este hallazgo es medir la presión arterial en la consulta y comprobar si los valores de tensión arterial que cuenta su hija son reales. En la evaluación inicial de un paciente con HTA debe realizarse un examen físico completo con el fin de establecer o verificar el diagnóstico de HTA, establecer la tensión arterial actual, cribar las posibles causas secundarias de la HTA, la presencia de daño de órganos diana y estimar del riesgo cardiovascular. La tensión arterial debe medirse y debe repetirse la medición para confirmar el diagnóstico de HTA. En al menos una ocasión se debe medir la tensión arterial en ambos brazos y, en caso de observarse y confirmarse una diferencia en la presión arterial sistólica (PAS) > 20 mmHg en la presión arterial diastólica (PAD) > 10 mmHg, deben realizarse pruebas adicionales para descartar la presencia de anomalías vasculares. En todos los pacientes hay que realizar una auscultación de las arterias carótidas, cardiacas y renales. La presencia de soplos puede indicar la necesidad de pruebas posteriores (ultrasonidos carotídeos, ecocardiografía, ultrasonidos renales vasculares, dependiendo de la localización del soplo). Debe registrarse talla, peso, índice de masa corporal y perímetro abdominal con el paciente en bipedestación. La palpación de pulsos y la auscultación cardiaca pueden revelar la presencia de arritmias. En todos los pacientes hay que medir la frecuencia cardiaca con el paciente en reposo. Una frecuencia cardiaca aumentada indica un aumento de riesgo de enfermedad cardiaca. En nuestro caso, si se confirman las cifras de tensión arterial registradas por la hija, el paciente será diagnosticado de HTA grado 3. La presencia de HTA grado 3 y diabetes mellitus hacen que el paciente sea catalogado de muy alto riesgo cardiovascular. Además, en este caso se sospecha ateroesclerosis sistémica con afectación de la arteria subclavia izquierda.

    

2. El diagnóstico de sospecha es hipertensión arterial esencial asociada a estenosis ateroesclerótica de la arteria subclavia izquierda.

    

   El diagnóstico diferencial debe realizarse con todas las causas que explican una diferencia patológica de tensión arterial en ambos brazos.

    

   – Estenosis de la arteria subclavia izquierda (caída de presión por la existencia de una dificultad al flujo arterial). La etiología de la estenosis más frecuente es la ateroesclerótica pero también puede deberse a procesos tumorales del parénquima pulmonar o mediastino con invasión vascular.

    

   – Hemiparesia izquierda tras un ictus. La hemiparesia tras un ictus produce una hipotonía muscular del lado afecto e hipertonía del contralateral que puede explicar una diferencia de tensión arterial entre ambos brazos. Nuestro paciente no presentaba antecedentes de ictus por lo que esta opción queda descartada.

    

   – Pseudohipertensión arterial por calcificación de la arteria braquial.

    

   – Coartación aórtica preductus, pero no sería un diagnóstico viable puesto que se trata de un anciano que se encuentra asintomático, siendo esta malformación sintomática y fundamentalmente diagnosticada en edad pediátrica.

    

3. Las exploraciones ha solicitar son: Eco-doppler de miembros superiores para valoración de la diferencia tan marcada de presión entre ambos brazos y angiografía de arterias subclavias para estudio de presunta estenosis de la arteria subclavia izquierda. Analítica general (hemoglobina y hematocrito, glucosa plasmática en ayunas, colesterol sérico total, cLDL, cHDL, triglicéridos séricos en ayunas, iones, ácido úrico, creatinina sérica u estimación de FG) y otras exploraciones para descartar HTA secundaria o hallazgos que sugieran daño orgánico como proteínas en orina, índice tobillo brazo y ECG. En nuestro caso la eco-doppler mostró signos de estenosis de la subclavia izquierda y el angioTAC confirmó el diagnóstico

    

    

   

    

    

4. Para ancianos hipertensos con PAS>160 mmHg, hay evidencia clara para recomendar la reducción de la PAS a 150- 140 mmHg. Para ello debe llevarse a cabo:

    

   – Control de los factores de riesgo cardiovascular. Entre las actuaciones para llevar a cabo se encuentran: cambios en el estilo de vida, restricción de la ingesta de sal, control del peso, cambios en la dieta, moderación en el consumo de alcohol, ejercicio físico regular, si es fumador dejar de fumar…

    

   – Tratamiento antihipertensivo, antiagregantes y estatinas (varios estudios han descrito la asociación de arteriopatía coronaria hasta en el 50% de pacientes con estenosis de la subclavia). En cuanto al tratamiento antihipertensivo del presente caso al tratarse de un paciente de alto riesgo con cifras de tensión arterial muy elevadas sería una terapia dual, combinación de fármacos siendo de elección los diuréticos y los antagonistas del calcio los más apropiados como primer escalón terapéutico.

    

5. En ese caso, lo primero que debemos sospechar es que el paciente pudiera tener ateromatosis en arterias renales y por tanto HTA de causa reno-vascular. Si esto ocurre es importante no iniciar ningún fármaco inhibidor del sistema renina angiotensina aldosterona ya que podría producir deprivación del flujo renal y empeoramiento brusco de la función renal. Lo primero seria auscultar con detenimiento el abdomen en busca de soplos en flancos y/o fosas renales (bilateralmente) y en segundo lugar solicitar una técnica de imagen para el estudio del flujo de las arterias renales. Una Eco-doppler seria en muchos centros la técnica inicial )aunque tiene muchos falsos negativos y es dependiente de la experiencia del radiólogo que la realiza) y, si lo sospecháis de verdad, a veces hay que acabar haciendo un angioTC o angioRMN (aunque esto sea ya más campo de especialistas que se dediquen al control de la HTA).

• ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. EHJ 2018.

• Sergio Manzano Fernández. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.

• Federico Soria Arcos. Hospital General Universitario de Santa Lucia.