[]

Hallazgo casual de ECG anormal.

Caso clínico

Varón de 21 años sin antecedentes personales ni familiares de interés que acude a la consulta de su médico de Atención Primaria remitido desde la mutua por presentar ECG alterado.

 

Cuestiones
  1. ¿Qué sospecha diagnóstica tiene viendo el ECG?

     

  2. ¿Cuál es el mecanismo por el cual aparecen estas alteraciones electrocardiográficas?

     

  3. En la anamnesis de este paciente qué síntomas debemos buscar activamente.

     

  4. En caso de que su paciente esté asintomático ¿qué actitud adoptaría?
Respuestas
  1. En el ECG se aprecia ritmo sinusal a 72 lpm, PR 95 ms, QRS 130 ms con morfología de bloqueo de rama derecha atípico e inicio del QRS lento, repolarización normal. Estos hallazgos electrocardiográficos: intervalo PR < 120ms, inicio lento y empastado del QRS (onda delta) y duración del QRS > 120ms son compatibles con preexcitación ventricular.

     

  2. Esta alteración electrocardiográfica está causada por la presencia de una vía accesoria que conecta eléctricamente aurícula y ventrículo permitiendo que el impulso eléctrico de las aurículas alcance los ventrículos a través de ella, esto produce una despolarización ventricular a través de dos vías: (1) el sistema de conducción normal (nodo auriculo-ventricular-His-Purkinje) y (2) la vía accesoria (ver imagen). La velocidad con la que conduce el impulso eléctrico la vía accesoria es mayor que la velocidad del nodo AV y alcanza el miocardio antes, de ahí que el intervalo PR en estos pacientes sea corto. El motivo de presentar QRS ancho con onda delta es debido a la activación inicial del ventrículo a través de la vía accesoria, por esta vía el impulso llega directamente al miocardio ventricular que presenta una velocidad de conducción del impulso más lenta lo que provoca el inicio lento y empastado del complejo QRS (onda delta) y prolonga la duración del mismo.

     

  3. El 80% de los pacientes con vías accesorias presentarán taquicardias supraventriculares, por tanto, el síntoma fundamental por el que hay que preguntar son las palpitaciones. La arritmia más frecuente en estos pacientes es la taquicardia ortodrómica. Hasta un 20% de los pacientes puede desarrollar fibrilación auricular preexcitada (ver imagen), en estos pacientes la fibrilación auricular puede ser peligrosa puesto que la vía accesoria conduce rápido al ventrículo los impulsos auriculares aumentando la frecuencia cardíaca, en algunos casos por encima de 200 lpm y, puede desencadenar fibrilación ventricular (FV). El riesgo de parada cardíaca/FV en pacientes con preexcitación se ha estimado en un 2.4 por 1000 personas/año, sin registrar muerte en ningún caso en el registro de pacientes más extenso que se ha publicado en la literatura hasta el momento. Los pacientes con FA preexcitada los síntomas que pueden referir son palpitaciones y síncope. Por tanto, un paciente que acuda a consulta por síncope y se aprecie en el ECG preexcitación hay que remitirlo a urgencias para valoración inmediata si el síncope ha ocurrido en las 72 horas previas o bien a consulta de cardiología en caso de que el episodio sincopal haya ocurrido hace más de 72 horas.

     

  4. Nuestro paciente tras la anamnesis minuciosa no refiere palpitaciones ni síncope previo. A pesar de estar asintomático al paciente lo debemos remitir a cardiología para completar el estudio de la preexcitación. Las pruebas complementarias que se suelen realizar en cardiología son: (1) ecocardiograma para descartar alteraciones estructurales asociadas. (2) Ergometría y (3) Holter de 24 horas para valorar si la preexcitación es continua o presenta cambios en el PR/QRS tanto en Hoter como durante el ejercicio físico que nos ayuden a estratificar el riesgo de la vía accesoria.
Para saber más
Autor
  • Mariela Salar Alcaraz. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
Todos los derechos reservados © Carprimur S.L