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Mujer con disnea y dolor torácico.

Caso clínico

Mujer de 34 años sin factores de riesgo cardiovascular que acude a urgencias por disnea y dolor torácico. Refiere desde hace 3 semanas disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos y dolor torácico constante y opresivo que empeora con la inspiración profunda y al acostarse.

 

Hace unos días fue vista en urgencias de su hospital de referencia en donde le diagnosticaron de faringoamigdalitis aguda y se inició tratamiento con amoxicilina. Hoy acude a nuestro centro por empeoramiento de la clínica.

 

A la exploración física obtenemos los siguientes datos: febrícula, tensión arterial: 110/51 mmHg, frecuencia cardíaca: 102 lpm, saturación de O2: 97%, auscultación cardíaca: ruidos rítmicos a 100 lpm con roce pericárdico y 3R, auscultación pulmonar hipofonesis en base pulmonar izquierda y extremidades inferiores sin edemas.

Cuestiones
  1. Basándose en la anamnesis, ¿cuál sería el diagnóstico de sospecha inicial? Justifique el diagnóstico diferencial entre pericarditis aguda, neumonía y tromboembolismo pulmonar.

     

  2. ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría en urgencias?

     

  3. Describa el electrocardiograma y la radiografía de tórax realizadas en urgencias.

     

                                                                               

     

  4. ¿Qué tratamiento farmacológico instauraría inicialmente?

     

  5. Una semana más tarde acude por fiebre y persistencia del dolor torácico y disnea a pesar del tratamiento, además se encuentra taquicárdica y con tendencia a la hipotensión, ¿cuál es el diagnóstico de sospecha y qué pruebas complementarias solicitaría?
Respuestas
  1. Inicialmente la sospecha clínica sería de pericarditis aguda debido a que se trata de una mujer joven con dolor torácico de características pleuropericardíticas (empeora con los movimientos respiratorios y con el decúbito y mejora al incorporarse). Además la presencia de roce pericárdico en la auscultación cardíaca es casi patognomónica de esta entidad clínica. Por otra lado el antecedente de faringoamigdalitis reciente, la ausencia de factores de riesgo cardiovascular y/o cardiopatía previa también apoyan la sospecha diagnóstica inicial.

     

    La neumonía puede cursar con malestar general, fiebre y dolor torácico de características pleuríticas. Sin embargo, en ausencia de otros datos como tos con expectoración y la presencia de los datos exploratorios anteriormente mencionados hacen poco probable este diagnóstico.

     

    Al igual que la neumonía, el tromboembolismo pulmonar puede cursar con dolor torácico de características pleuríticas o anginosas. Sin embargo, el síntoma predominante suele ser la disnea que a menudo es de carácter intenso e inicio súbito. Nuestra paciente no presenta factores de riesgo de embolia pulmonar (toma de anticonceptivos, encamamiento, estado postoperatorio, neoplasias, trombofilia, etc…), y sí datos en la anamnesis y en la exploración física muy sugestivos de pericarditis aguda.

     

  2. La primera exploración complementaria a solicitar ante un paciente con dolor torácico que acude a urgencias debe ser un electrocardiograma. En nuestro caso nos sirvió para confirmar la sospecha clínica inicial de pericarditis aguda. Por otro lado la realización de radiografía de tórax puede ser de gran ayuda en pacientes con dolor torácico y/o disnea. Por último, no se nos debe olvidar solicitar una analítica que incluya hemograma, bioquímica, coagulación y marcadores de daño miocárdico. Estos últimos en los casos de pericarditis sirven fundamentalmente para evaluar la existencia de miocarditis asociada lo que requeriría ingreso hospitalario.

     

  3. Radiografía de tórax: Silueta cardíaca y parénquima pulmonar de aspecto normal. Ocupación del seno costo-diafragmático izquierdo. Probable derrame pleural izquierdo.

     

    Electrocardiograma: Ritmo auricular bajo (P negativa en cara inferior) a 48 lpm. Descenso del PR difuso. QRS estrecho con eje cardíaco normal. Elevación del ST en guirnalda de V3-V6, I-II-AVL.

     

  4. Antiinflamatorios no esteroideos asociados a colchicina. Esta última sirve para el control de los síntomas y para reducir el riesgo de recidivas. Es importante saber que los corticoides no deben ser empleados de entrada debido a que se asocian a recurrencias.

     

  5. Pericarditis aguda con mala respuesta a antiinflamatorios no esteroideos + colchicina complicada con derrame pericárdico y taponamiento. Debe solicitarse electrocardiograma, radiografía de tórax, analítica y una ecocardiografía. Esta última es la más útil para confirmar nuestra sospecha clínica inicial. La imagen del ecocardiograma (ver video) muestra taponamiento cardiaco. Fíjese en la variación de la morfología de los complejos QRS secundaria al cambio de eje eléctrico latido a latido (Fenómeno de alternancia eléctrica).
Para saber más
  • 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal (2015) 36, 2921–2964.
Autores
  • Sergio Manzano Fernández. Hsopital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
  • Alejandro Lova Navarro. Hospital Virgen del Castillo.
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