Mujer con mareo y caída al suelo.

Mujer de 73 años, hipertensa en tratamiento con una combinación de IECA, diurético y amlodipino, diabética en tratamiento con sitagliptina e insulina, con buen control de la glucemia. Padece de glaucoma, tratado de forma tópica con un colirio de timolol. Está diagnosticada desde hace varios años de bloqueo completo de rama izquierda, por lo que se solicitó un ecocardiograma que fue normal. Tiene una situación activa e independiente y no refiere disnea ni angor de esfuerzo.

1. En este caso, ¿establecería usted un diagnóstico de síncope o de mareo-presíncope?

    

2. ¿Qué le parece el mecanismo del síncope sugerido por su médico?

    

3. ¿Cuál sería la estrategia a seguir en esta paciente?

    

4. Dos semanas después del cuadro anterior, la paciente presentó un síncope mientras estaba andando y fue traída a urgencias del hospital, donde se practicó el siguiente ECG. ¿Cuál es el diagnóstico ECG en este momento?

    

5. ¿Le parece probable que el colirio de timolol haya causado el bloqueo AV completo y el cuadro pueda ser reversible al suspender el fármaco?

    

1. En este caso es difícil establecer si la paciente tuvo realmente un síncope, ya que ella no recuerda si perdió totalmente la conciencia y no hubo testigos del cuadro (a menudo las indicaciones de éstos resultan claves para el diagnóstico del cuadro). Sin embargo, la paciente refiere que cayó al suelo durante el episodio, lo que hace muy probable que tuviera un síncope. No es infrecuente que los pacientes presenten amnesia de los segundos-minutos previos o posteriores al episodio, por lo que pueden no recordar de forma clara que presentaron pérdida de conciencia.

    

2. La combinación de varios fármacos antihipertensivos con un betabloqueante (en este caso administrado por vía tópica) puede provocar cuadros de hipotensión, aunque suelen aparecer con más frecuencia al iniciar o aumentar las dosis de los fármacos prescritos, o en relación con cuadros intercurrentes (deshidratación, fiebre…). En cualquier caso, aunque este es un posible diagnóstico, en una paciente con evidencia de afectación del sistema de conducción cardíaca (bloqueo completo de rama izquierda) siempre debe sospecharse (y descartarse) un bloqueo de alto grado transitorio como causa del cuadro.

    

3. Ante el diagnóstico (o la elevada sospecha) de un síncope con cardiopatía previa y/o con ECG anormal (en este caso, presencia de bloqueo completo de rama izquierda) la paciente debe ser remitida a un servicio de urgencias hospitalario para ingreso y evaluación cardiológica.

    

4. Se observan ondas P sinusales y un ritmo de escape ventricular (lento y regular) con morfología de bloqueo completo de rama derecha y disociado del ritmo auricular. Por tanto, el diagnóstico es bloqueo AV completo con ritmo de escape de origen ventricular.

    

5. El bloqueo de la paciente parece localizarse a nivel de las ramas del haz de His. A favor de esta afirmación va el hecho de que la paciente ya tuviera una afectación previa de la conducción a este nivel (bloqueo completo de rama izquierda), la brusquedad del cuadro (los bloqueos a nivel nodal suelen presentar ritmos de escape más estables y a menudo no son sincopales) y, sobre todo, la presencia de un ritmo de escape con morfología de bloqueo completo de rama derecha (si el escape fuera nodal tendría la misma morfología que el latido conducido, es decir, bloqueo completo de rama izquierda). Todo ello hace muy improbable que el betabloqueante sea la causa del bloqueo AV en esta paciente, y sugiere la indicación de marcapasos definitivo sin necesidad de esperar al lavado del fármaco.

• Puesta al día arritmias (VIII). Sincope. Rev Esp Cardiol. 2012;65:755-65.
• Puesta al día: Arritmias (VII). Bradiarritmias y bloqueos de la conducción. Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656–667.

• Arcadio García Alberola. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.