[]

Varón con dolor torácico irradiado a cuello.

Caso clínico

Varón de 54 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia y fumador de 20 cigarrillos/día que acude a puerta de urgencias por dolor centrotorácico de características opresivas que se ha iniciado de forma brusca mientras conducía. Posteriormente el dolor ha comenzado a irradiarse hacia cuello y miembro superior izquierdo con náuseas y sudoración asociadas, y persiste tras 45 minutos desde el inicio. El paciente se muestra visiblemente afectado por el dolor torácico. La auscultación cardiaca es rítmica, sin soplos y la auscultación pulmonar es normal. No presenta ingurgitación yugular ni edemas periféricos. Constantes vitales: presión arterial 125/66 mmHg, frecuencia cardiaca 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 19 rpm, saturación de oxígeno del 95% sin oxígeno suplementario. Como primera prueba diagnóstica se realizó un electrocardiograma.

 

 

 

 

Tras los hallazgos del ECG, se administraron antiagregantes (ácido acetilsalicílico y clopidogrel) y se trasladó al paciente a la sala de hemodinámica para realizar angioplastia primaria. La coronariografía mostró una oclusión trombótica aguda en la arteria descendente anterior. Se pudo reperfundir la lesión con éxito y se implantó un stent farmacoactivo sobre la lesión culpable. El paciente quedó asintomático y el ECG de control mostró la normalización el segmento ST. Tras el procedimiento el paciente ingresó en la unidad coronaria para vigilancia estrecha, donde se realizó un ecocardiograma que mostró disfunción ventricular por acinesia en cara anterior y ápex ventricular, con una fracción de eyección ventricular izquierda del 37%.

Cuestiones
  1. ¿Qué diagnósticos diferenciales debemos plantearnos al valorar a un paciente que acude a Urgencias por dolor torácico agudo?

     

  2. ¿Qué hallazgo del ECG motiva el diagnóstico y manejo inicial?

     

  3. ¿Cuál debe ser el tratamiento inicial de estos pacientes?

     

  4. ¿Qué tratamiento debería prescribirse tras el alta hospitalaria?
Respuestas
  1. Ante un paciente que se presenta en urgencias por dolor torácico agudo debemos realizar una serie de preguntas que con el objeto establecer un diagnóstico de sospecha inicial. Las principales preguntas que debe incluir una anamnesis adecuada del dolor torácico son las características del mismo (cualidad), el contexto clínico en el que sucede (importante definir si es de reposo o de esfuerzo, o con tras un desencadenante claro), la cronología (inicio, duración, episodios previos…), la localización e irradiación, la presencia de síntomas asociados y factores aliviantes o agravantes. A continuación si estás interesado en realizar una anamnesis completa a tu s pacientes con dolor torácico puedes descarga el siguiente documento.

     

  2. El ECG muestra ritmo sinusal a aproximadamente 70 lpm, QRS estrecho, elevación del ST en derivaciones precordiales V2 a V4, DI y aVL, y descenso especular del ST en DIII y aVF. En pacientes en los que sospechemos isquemia miocárdica es fundamental la realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones lo antes posible (idealmente en los primeros 10 minutos). El resultado del electrocardiograma permitirá agrupar a los pacientes con síntomas de isquemia miocárdica en 2 grandes síndromes clínicos con distinto manejo (síndrome coronario agudo con o sin elevación del segmento ST). En nuestro caso se trata de un varón de 54 años con factores de riesgo cardiovascular que se presenta en urgencias con dolor torácico sugestivo de isquemia y con un primer ECG que muestra elevación del segmento ST de localización anterior (derivaciones precordiales), por lo que nuestro juicio diagnóstico inicial debe ser un síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST), por probable oclusión de la arteria descendente anterior.

     

  3. El ascenso del segmento ST refleja la oclusión completa aguda de al menos una de las arterias que irrigan la pared miocárdica (isquemia transmural). Por tanto, es de vital importancia resolver la oclusión lo antes posible con la apertura del vaso responsable (reperfusión inmediata). El tratamiento percutáneo mediante angioplastia primaria es el tratamiento que ofrece mejores resultados, aunque no debemos olvidar que en este contexto “el tiempo es miocardio”, por lo que, si este tratamiento no puede ser realizado en menos de 120 minutos, debe administrarse fibrinolisis para intentar una reperfusión farmacológica siempre que no existan contraindicaciones. Todos estos pacientes deben recibir tratamiento con doble antiagregación (AAS + inhibidor de la P2Y12) y anticoagulación parenteral, debiendo individualizarse el resto de tratamiento farmacológico inicial en función de los síntomas y complicaciones asociadas.

     

    Durante el ingreso es obligada la realización de una ecocardiografía transtorácica. Se trata de una técnica sencilla y de bajo coste que aporta mucha información en estos pacientes. Nos ayuda a descartar complicaciones mecánicas relacionadas con el infarto, valorar valvulopatías y a estimar la función ventricular. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es el principal factor pronóstico en pacientes que han sufrido un infarto y va a determinar la indicación de determinadas terapias, tanto farmacológicas como de implante de dispositivos.

     

  4. El tratamiento al alta debería incluir:

     

    • Doble antiagregación, con ácido acetilsalicílico (AAS) y un inhibidor de la P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel, estos dos últimos de elección salvo contraindicación por su efecto antiagregante más potente) que deberá mantenerse durante al menos 1 año (salvo elevado riesgo hemorrágico o complicaciones hemorrágicas, en cuyo caso habrá que individualizar), para continuar posteriormente con antiagregación simple de forma indefinida en la mayoría de los casos (de elección con AAS). Se recomienda asociar un inhibidor de la bomba de protones para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal.
    • Tratamiento hipolipemiante (con las estatinas de alta potencia como pilar fundamental), que deberá perseguir un LDLc objetivo < 55 mg/dl (o una reducción de al menos un 50% respecto al basal). Si no se consigue a pesar de estatinas a dosis máximas toleradas pueden asociarse ezetimibe y posiblemente los nuevos inhibidores de la PCSK9.
    • En cuanto a los betabloqueantes, están indicados en la fase aguda durante la hospitalización y al alta en pacientes con FEVI < 40%. En pacientes con FEVI > 40% con revascularización completa y sin angina la evidencia en cuanto a su beneficio no es tan sólida, pero en general tras un SCACEST su uso está recomendado si no hay contraindicaciones.
    • Los IECA/ARA2 deben emplearse en caso de hipertensión o diabetes y en pacientes con FEVI < 40%. En pacientes con FEVI > 40% sin hipertensión ni diabetes la evidencia en cuanto a su beneficio no es tan sólida, pero en general tras un SCACEST su uso también está recomendado si no hay contraindicaciones.
    • Los fármacos antialdosterónicos (como la espironolactona o la eplerenona) están indicados en pacientes con FEVI menor del 40% y que además sean diabéticos o hayan presentado clínica de insuficiencia cardiaca. No está demostrada su utilidad en pacientes con fracción de eyección > 40%. Su principal contraindicación es la insuficiencia renal y la hiperpotasemia.
    • Fármacos antidiabéticos en caso de diabetes conocida o diagnosticada durante el ingreso, priorizando fármacos con demostrado beneficio pronóstico en pacientes con enfermedad cardiovascular, como los análogos del GLP-1 y los iSGLT2, y con niveles de Hb1Ac objetivo < 7%.
    • Además, todo paciente que ha sufrido un SCA deberá seguir un estilo de vida dirigido a la prevención secundaria de nuevos eventos. En este sentido, los programas de rehabilitación cardiaca han demostrado ofrecer importantes beneficios en términos de pronóstico y calidad de vida. Es fundamental por tanto aprovechar el ingreso hospitalario para realizar el screening de FRCV no conocidos previamente y mejorar aquellos que sean modificables.

       

Para resumir, en nuestro caso al alta deberíamos prescribir doble antiagregación, un inhibidor de la bomba de protones y tratamiento hipolipemiante con estatinas de alta potencia a dosis altas. El betabloqueante y el IECA están claramente indicados en nuestro paciente ya que ha quedado con una fracción de eyección ventricular izquierda menor al 40%. El antialdosterónico también estaría indicado en este caso por ser un paciente diabético con FEVI < 40%. En el seguimiento tras el alta, se deberán perseguir los objetivos de prevención secundaria (abandono del tabaco, ejercicio aeróbico regular y control de la hipertensión, diabetes y dislipemia), evaluar la adherencia y tolerancia de los fármacos instaurados y seguir la evolución de la función ventricular y la clase funcional por si hubiera que plantearse otras terapias en caso de remodelado ventricular adverso.

Para saber más
  • 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevationThe Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2017;39(2):119-177.
Autores
  • Ginés Elvira Ruiz. Hospital Virgen del Castillo.
  • David José Vázquez Andrés.  Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
Agradecimientos
  • Sergio Manzano Fernández. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
Todos los derechos reservados © Carprimur S.L