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Varón con síncope y dolor torácico

Caso clinico

Presentamos el caso de un varón de 74 años hipertenso sin otros antecedentes personales de interés. Es remitido a urgencias hospitalarias tras episodio de síncope precedido de mareo de escasa duración que había ocurrido en su huerto mientras realizaba actividad ligera.

 


En urgencias se realiza inicialmente electrocardiograma (primera imagen). Durante su estancia comienza con episodios repetidos de dolor centrotorácico opresivo con cambios electrocardiográficos (segunda imagen), por lo que se consulta con cardiología de hospital de referencia para valorar activación de código infarto.

 

 

 

 

Cuestiones
  1. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha inicial?
Respuesta
  1. Ante un paciente con dolor torácico de características anginosas y cambios en ECG sugestivos de isquemia, nuestra primera sospecha siempre será un síndrome coronario agudo.

     

    En los ECG previos hay dos cosas principales que deben llamar nuestra atención. En primer lugar, se observan voltajes elevados y alteraciones en la repolarización sugestivas de sobrecarga de presión de cavidades izquierdas, lo que debe hacer pensar en causas de hipertrofia ventricular izquierda como miocardiopatía hipertensiva, miocardiopatía hipertrófica o estenosis aórtica.

     

    En segundo lugar, con dolor existe un descenso generalizado del segmento ST con elevación en aVR, lo que es sugestivo de isquemia miocárdica difusa. Este patrón es típico en pacientes con afectación del tronco coronario izquierdo/arteria descendente anterior proximal o enfermedad severa de 3 vasos. Otras causas de isquemia miocárdica difusa pueden ser anemia, taquicardia, estenosis aórtica severa, insuficiencia cardiaca aguda o tromboembolismo pulmonar.
Evolución del caso

En este paciente se decidió activar código infarto ante la presencia de dolor torácico recurrente con alteraciones dinámicas del segmento ST sugestivas de isquemia difusa.

 

En sala de hemodinámica el paciente presentó mala evolución inicial con insuficiencia cardiaca aguda complicada con edema agudo de pulmón y shock cardiogénico que precisó inicio de drogas vasoactivas, diuréticos intravenosos y ventilación mecánica no invasiva, además de soporte hemodinámico con balón de contrapulsación intraaórtico.

 

Se realizó ecocardiograma previo a la coronariografía que mostró una estenosis aórtica muy severa con un área estimada <0,5cm2, insuficiencia mitral severa y congestión pulmonar, con función sistólica biventricular normal. Además, en la coronariografía presentaba enfermedad severa de 3 vasos (lesiones severas en coronaria derecha media, descendente anterior media y circunfleja proximal). Se realizó en un primer tiempo revascularización de la lesión en circunfleja por aspecto de lesión inestable con embolización distal, aunque durante la revascularización se evidenció que la lesión era muy calcificada y probablemente crónica.

 

Tras esto, el paciente logró estabilización de su insuficiencia cardiaca en UCI con tratamiento con diuréticos intravenosos y vasodilatadores, pudiendo retirar ventilación mecánica no invasiva y balón de contrapulsación a las 24 horas.

 

En planta de cardiología se completó estudio preoperatorio y finalmente se decidió implante de válvula aórtica percutánea transfemoral sin complicaciones, mejorando también la insuficiencia mitral hasta ser de grado ligero. 

 

Finalmente, el paciente fue dado de alta a domicilio tras 10 días de ingreso con revisión temprana en consultas externas de cardiología, pendiente de tratamiento en un segundo tiempo del resto de lesiones coronarias.

Cuestiones

2. ¿Cuáles son los principales síntomas de la estenosis aórtica severa?

3. ¿Cuál es la prueba diagnóstica de elección? ¿Cuáles son los hallazgos en el ECG?

4. ¿Cuál es el manejo de la estenosis aórtica severa?

Respuestas

2. Los principales síntomas de la estenosis aórtica son la disnea de esfuerzo, la angina y el síncope, síntomas poco específicos y que en la mayoría de casos implican una estenosis de grado severo, con una supervivencia media sin tratamiento entre 2 y 3 años. Previamente hay un largo periodo donde el paciente se encuentra asintomático.

 

3.  La prueba diagnóstica de elección es el ecocardiograma transtorácico, donde podremos ver una válvula aórtica calcificada, de apertura reducida y con velocidades y gradientes medidos por Doppler aumentados. Son indicativos de estenosis aórtica severa un área valvular aórtica menor a 1cm2, un gradiente transaórtico máximo mayor de 60mmHg (o gradiente medio mayor de 40mmHg) y una velocidad máxima mayor de 4 metros por segundo (imágenes 3 y 4 con velocidad y gradiente máximo antes y después de la sustitución valvular aórtica en nuestro paciente).

 


En el ECG podremos ver signos indirectos como elevación de voltajes secundarios a hipertrofia ventricular izquierda o datos de crecimiento auricular izquierdo, además de otras alteraciones asociadas a la estenosis aórtica como fibrilación auricular o signos de cardiopatía isquémica.

 

4. El manejo de la estenosis aórtica severa es la sustitución valvular aórtica, dado que no existe un tratamiento médico eficaz. En pacientes jóvenes se realizará sustitución valvular quirúrgica, mientras que en pacientes ancianos o con comorbilidad, la prótesis aórtica percutánea transcatéter (TAVI) es una opción menos agresiva e igual de eficaz. Las prótesis aórticas percutáneas están mejorando rápidamente sus resultados y siendo utilizadas para pacientes cada vez más jóvenes y de menor riesgo.

Para saber más
  1. Thiele H, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. :79.

     

  2. Vahanian A, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Revista Española de Cardiología 75 (6):524.

     

  3. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2021.

     

Autores
  • Alberto Nieto López. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
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