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Varón de 74 años que consulta por cansancio.

Caso clínico

Paciente varón de 74 años que consulta por cansancio. El paciente es hipertenso de 10 años de evolución en tratamiento con amlodipino (10 mg/día) y con control irregular de sus cifras de presión arterial. No toma otra medicación excepto paracetamol en ocasiones por dolores articulares atribuídos a artrosis y bromacepan (1.5 mg) por insomnio ocasional. Hace vida activa (maestro jubilado, cultiva un pequeño huerto). No refiere hábitos tóxicos excepto consumo de alcohol moderado algunos fines de semana.

 


Consulta porque, desde hace 1-2 semanas, nota cansancio fácil con esfuerzos moderados (andar rápido, subir un piso de escaleras…). No tiene disnea ni ortopnea. No refiere tampoco dolor torácico ni síncopes, aunque hace un par de meses presentó un mareo al girar la cabeza, al que no dio importancia. No refiere síntomas sugestivos de síndrome constitucional ni de depresión.

 


En la exploración física, como hallazgo positivo destaca una frecuencia cardíaca de 41 lpm, con AC rítmica y un soplo sistólico eyectivo suave en borde esternal izquierdo, sin irradiación. Se solicita un ECG que se muestra en la siguiente figura.

 

 

Cuestiones
  1. ¿Cuál es el diagnóstico electrocardiográfico en este paciente?

     

  2. ¿Qué causas transitorias o reversibles pueden generar esta alteración electrocardiográfica? ¿Hay alguna que se pueda sospechar en este paciente?

     

  3. ¿Cuál sería la causa más probable de la alteración que presenta el paciente?

     

  4. ¿Estaría indicada alguna otra exploración complementaria?

     

  5. ¿Cuál sería el tratamiento definitivo para el paciente? ¿Se debería instaurar ya, o, dado que la situación hemodinámica no es comprometida, deberíamos esperar a ver la evolución clínica?
Respuestas
  1. El ECG muestra ondas P sinusales con bloqueo AV de tercer grado (completo) y ritmo de escape de probable origen nodal (frecuencia del ritmo de escape superior a 35-40 lpm y QRS estrecho). Los ritmos de escape nodales suelen tener frecuencias no muy bajas y con cierta respuesta al ejercicio, lo que justifica la buena tolerancia hemodinámica. Además a menudo son ritmos bastante estables, lo que explica que el paciente no haya presentado síncopes por asistolias prolongadas.

     

  2. Algunas causas reversibles del bloqueo AV nodal son los fármacos que actúan sobre el nodo AV (betabloquantes, algunos calcioantagonistas), los estímulos vagales intensos (maniobra de Valsalva, síncope vasovagal), el infarto de miocardio agudo inferior, las miocarditis y algunas patologías sistémicas cuyo diagnóstico suele ser claro cuando aparece el bloqueo (alteraciones hidroelectrolíticas severas, hipotermia profunda…). En el paciente que nos ocupa el cuadro es estable (lo que descarta que sea secundario a estímulo vagal), no hay evidencia de patología sistémica y tampoco hay otros datos clínicos ni electrocardiográficos de enfermedad cardíaca asociada (el soplo sistólico suave probablemente es debido a hiperaflujo por aumento del volumen sistólico secundario a la bradicardia). Aunque el paciente toma un calcioantagonista para su hipertensión arterial, se trata de una dihidropiridina, que no produce prácticamente depresión de la conducción nodal.

     

  3. Dada la ausencia de causas reversibles y de enfermedad cardíaca aparente, lo más probable es que se trate de un bloqueo AV por degeneración del sistema de conducción, debido a la edad y/o a otros factores mal conocidos. En la práctica, podemos afirmar que se trata de un bloqueo idiopático, ya que no conocemos la causa. Esta situación es muy común en pacientes ancianos con bloqueo AV.

     

  4. Se sebería realizar un ecocardiograma para descartar alguna enfermedad cardiológica estructural que haya pasado desapercibida a la exploración, como una miocardiopatía o una cardiopatía isquémica silente.

     

  5. Se trata de un bloqueo AV completo sintomático (la astenia del paciente de unas semanas de evolución, en ausencia de otra patología, parece claramente relacionada con el desarrollo de bradicardia), por lo que el tratamiento adecuado es el implante de un marcapasos definitivo. Se trata de un bloqueo nodal, con buen ritmo de escape y con una situación hemodinámica estable, por lo que no es necesario implantar un marcapasos transitorio en el momento en que consulta el paciente. La implantación puede ser diferida uno o dos días, vigilando entre tanto al paciente en una unidad con posibilidad de monitorización del ritmo cardíaco. No tiene sentido esperar a ver la evolución o solicitar otras pruebas complementarias como el Holter o el estudio electrofisiológico, ya que no hay factores reversibles causantes del cuadro clínico y, por tanto, la indicación de marcapasos definitivo por BAV sintomático está claramente establecida.
Para saber más
Autor
  • Arcadio García Alberola. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
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