Varón roncador con somnolencia diurna.

Varón de 74 años, hipertenso desde hace más de 20 años en tratamiento con varios fármacos, diabético tipo 2 con antidiabéticos orales y obesidad. Entre sus antecedentes destaca la presencia de fibrilación auricular paroxística y además cuenta que es roncador nocturno y presenta somnolencia diurna. Funcionalmente presentaba disnea a moderados-grandes esfuerzos, si bien lleva 2 meses que se cansa al subir un piso de escaleras o caminar menos de 300 metros a paso normal. Dice también que se le hinchan las piernas. Su médico de familia le solicita un estudio ecocardiográfico rutinario. En él se informa de la presencia cardiopatía hipertensiva con fracción de eyección normal, dilatación moderada de aurícula izquierda, e hipertensión pulmonar, con cifras estimadas de presión sistólica de arteria pulmonar elevadas.

1. Respecto al diagnóstico de hipertensión pulmonar, ¿cuál es la prueba inicial de screening que utilizamos en la práctica clínica?

    

2. En función del perfil del paciente que se nos presenta, ¿cuál es el origen más probable de su hipertensión pulmonar?

    

3. ¿Cómo completarías la valoración del paciente?. Como sabes, el dignóstico de certeza de hipertensión pulmonar exige la presencia de presión pulmonar media ≥ 20 mmHg mediante la realización de cateterismo cardiaco derecho. ¿En qué momento te plantearía realizarlo en este paciente?

    

4. ¿Crees necesario el inicio del algún tratamiento para intentar mejorar esa presión pulmonar?

1. El diagnóstico de hipertensión pulmonar se plantea como un proceso escalonado que parte de una sospecha clínica, siendo el síntoma más frecuente la disnea, como es el caso de nuestro paciente. A continuación debemos confirmar la sospecha inicial con la prueba de screening utilizada en la práctica clínica que es el ecocardiograma transtorácico, por su fiabilidad y accesibilidad. Si bien no nos proporciona medida directa de la presión pulmonar, si nos ofrece una estimación de la misma a través de los cálculos doppler a través de la señal de regurgitación tricuspídea (tabla). Además nos ofrece una valoración de otros datos que sugieren hipertensión pulmonar como son la dilatación de ventrículo derecho, la compresión del tabique interventricular o la hipertrofia ventricular derecha. Finalmente nos puede ayudar e establecer la etiología, viendo si hay datos de cardiopatía izquierda, incluyendo valvulopatías significativas, o cardiopatía congénitas como causa de hipertensión pulmonar. En la tabla se establece la probabilidad de existir hipertensión pulmonar en función de los hallazgos doppler.

    

2. Nos presentan el caso de un paciente mayor, con hipertensión arterial, diabetes y obeso, factores claramente relacionadas con hipertensión pulmonar asociada a cardiopatía izquierda. Pero no sólo nos basamos en estos factores clínicos, sino también en las pistas que nos ofrece el ecocardiograma como son la presencia de cardiopatía hipertensiva, asociada a disfunción diastólica (corazones “rígidos”, poco distensibles), y la dilatación auricular izquierda que nos refleja de forma indirecta un aumento contínuo de las presiones de llenado izquierdas. Todo ello nos hace pensar que el origen de su hipertensión pulmonar está en el aumento de presiones izquierdas, es decir, origen postcapilar.

    

3. Debemos abordar el diagnóstico etiológico de forma integral. Es decir, a veces no hay una única causa de su hipertensión pulmonar sino que coexisten varias comorbilidades. En este caso el paciente es obeso, y esta se asocia a la presencia de apnea del sueño, más aún cuando nos cuentan que el paciente es roncador y tiene somnolencia diurna. Otra comorbilidad que puede influir en el aumento de cifras de presión pulmonar aumentándola, es la anemia, relativamente frecuente en personas mayores. La gran mayoría de pacientes con este perfil clínico y estas cifras de presión pulmonar, no necesitan llegar al cateterismo cardiaco derecho, considerado como la herramienta “gold standard” para el diagnóstico. Esto se basa en que la probabilidad de hipertensión pulmonar por cardiopatía izquierda (grupo 2 de la clasificación clínica), es tan alta, que el diagnóstico no invasivo es suficiente y no nos va a modificar el manejo posterior. No obstante hay veces que tenemos que recurrir a él si tenemos dudas diagnósticas por ejemplo si pensamos que las cifras de presión pulmonar son desproporcionadas al grado de cardiopatía existente (por ejemplo > 60 mmHg estimadas por ecocardiograma). En este caso además debemos descartar otras causas de hipertensión pulmonar. El hallazgo de una presión de enclavamiento pulmonar en el cateterismo derecho de ≥ 15 mmHg diagnosticará el origen postcapilar.

    

4. Según lo expuesto anteriormente, sospechamos que el origen de su hipertensión pulmonar es de origen postcapilar. El paciente además nos cuenta disnea de esfuerzo cada vez más acusada, y en la exploración física hay datos de hipervolemia como son los edemas. Con todo ello parece razonable ensayar un tratamiento diurético para disminuir las presiones de llenado y con ello bajar su hipertensión pulmonar. Así mismo debemos confirmar que el paciente tiene apnea sueño y en cuyo caso se beneficia de tratamiento con CPAP. Debemos revisar así mismo el control de su hipertensión arterial ya que su mal control puede aumentar la hipertensión pulmonar. Con todo ello en la mayoría de ocasiones conseguiremos una reducción o incluso normalización de la presión pulmonar. Este grupo de pacientes no se beneficia de tratamiento específico, llamado también tratamiento diana de su hipertensión pulmonar, como son los vasodilatadores selectivos (inhibidores de la fosfodiesterasa, antagonistas de la endotelina o prostaglandinas). Estos son beneficiosos en pacientes con hipertensión pulmonar “arterial”, más concretamente en pacientes pertenecientes al grupo 1 de la clasificación clínica, o algunos pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica inoperables o con hipertensión pulmonar residual tras cirugía.

• An overview of the 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension. Eur Respir J. 2019 Jan 24;53(1):1802148

• Francisco José Pastor Pérez. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.