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Varón de 25 años deportista con palpitaciones

Presentación del caso

Varón de 25 años deportista que acude a su consulta debido a que desde hace 3 meses presenta episodios de palpitaciones rápidas, regulares y recurrentes (alrededor de 1 episodio a la semana) que se inician y finalizan de forma brusca. Estos episodios le aparecen fundamentalmente en reposo si bien en una ocasión le ocurrió mientras corría una maratón. No presenta otros síntomas asociados y niega consumo de tóxicos. Las palpitaciones se las nota el cuello a modo de golpes. Refiere haber ido en varias ocasiones a urgencias, pero nunca le encuentran nada en el electrocardiograma. Esto es debido a que los síntomas le duran tan sólo unos minutos y nunca le han realizado ECG con los síntomas. Le hicieron un ecocardiograma que resultó normal. Además, el chico ha aprendido a que si tose los síntomas ceden de inmediato. Supongamos que hoy es un día de suerte para el paciente porque estando en consulta (ECG disponible) presenta un nuevo episodio. A usted le ha dado tiempo a registrar el evento y por lo que ve en la tira de ritmo ha decidido emplear adenosina para tratar al paciente. Estoy seguro de que antes de administrar adenosina le preguntó al paciente por antecedentes de asma o toma de inhaladores con el fin de evitar complicaciones. En relación a este caso me han surgido una serie de dudas y he pensado que usted me podría ayudar a resolverlas:

 

  1. En primer lugar me gustaría que expusiera 3 argumentos en contra del diagnóstico de taquicardia sinusal.
  2. A continuación quisiera saber si un flutter auricular puede presentar este comportamiento tras adenosina.
  3. Por otro lado, en el hipotético caso de que se tratase de una taquicardia paroxística supraventricular ¿podríamos saber el tipo de TPSV (taquicardia por reentrada intranodal, taquicardia ortodrómica por vía accesoria o taquicardia auricular focal) tras la respuesta a adenosina o tendríamos que realizar un estudio electofisiologico para conocer el mecanismo?
  4. Por último, ¿cuál cree que es el tratamiento de elección para evitar recidivas en este tipo de pacientes?

 

 

Resolución del caso

1.La taquicardia sinusal no presenta comportamiento paroxístico sino que suele instaurarse y desaparecer de forma paulatina. La taquidardia sinusal no aparece en reposo sin que exista algún factor precipitante como hipoxia, fiebre, … En este caso el paciente presenta los episodios en reposo sin que exista ninguno de estos condicionantes. La respuesta tras adenosina en la taquicardia sinusal produce un enlentecimiento progresivo de la frecuencia de descarga del nodo sinusal (alargamiento del intervalo p-p) y del nodo AV (alargamiento del intervalo R-R). Además una vez que se ha pasado el efecto de la adenosina se observa un reinicio paulatino de la taquicardia.

 

2. Un flutter auricular no presenta este comportamiento tras adenosina. La adenosina actúa a nivel del nodo sinusal y nodo AV pero no afecta a los circuitos de macroreentrada que producen flutter auricular. Si el paciente hubiese tenido un flutter deberíamos haber visto como la taquicardia se abre y aparecen ondas F (pinche aquí para ver ejemplo el que se ve la respuesta típica de un flutter a adenosina).

 

3. Se trata de una taquicardia paroxística supraventricular. Generalmente en este tipo de taquicardias no solemos tener datos para saber el subtipo de TPSV ni en el ECG de 12 derivaciones ni tras la administración de adenosina. A menudo el diagnóstico definitivo lo suele hacer el electrofisiólogo en el laboratorio de electrofisiología. Sin embargo, en este caso si nos fijamos bien en los primeros latidos tras la finalización de la taquicardia podemos ver que los complejos QRS son anchos, el PR corto y las ondas T negativas. Esto es debido a que con la adenosina el nodo AV se ha bloqueado y los impulsos auriculares están pasando mientras dura el efecto de la adenosina a través de una vía accesoria con capacidad de conducción anterograda y retrograda (preexcitación). El mecanismo responsable de la taquicardia que presenta nuestro paciente es por tanto una taquicardia ortodrómica por vía accesoria.

 

4. El tratamiento de elección para evitar recidivas en este tipo de pacientes es el estudio electrofisiológico y la ablación de la vía accesoria. Recordar que en este tipo de pacientes existe riesgo de muerte súbita asociado a la aparición de episodios de fibrilación auricular que pueden degenerar en fibrilación ventricular por conducción de impulsos muy rápidos a los ventrículos por la vía accesoria (ejemplo de fibrilación aurcicular preexcitada en un paciente con una via accesoria).

 

Para saber más…

 

Autores: 

  • Sergio Manzano Fernández. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Universidad de Murcia.
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