Anciano con dolor mandibular.

Es necesario realizar ECG con derivaciones precordiales derechas y posteriores.

El ECG muestra un ritmo sinusal a 50 lpm, PR normal (< 200ms), QRS estrecho (< 120 ms) con patrón RsR’ en V1-V2, descenso del ST con pendiente descendente y T negativa en V1-V2 e isodifásica en V3 y T negativa en aVL. Ante la sospecha de SCACEST posterior y/o de ventrículo derecho se realizó un nuevo ECG con derivaciones precordiales posteriores (V7-V9) y derechas (V3R-V4R), objetivando una elevación del ST de 1mm en V7-V9 (ECG 2). Con el diagnóstico de SCACEST posterior se procedió a realizar coronariografía urgente con hallazgo de oclusión trombótica aguda de la arteria circunfleja media que se revascularizó con implante de 1 stent farmacoactivo.

 

Ante un paciente con dolor torácico anginoso persistente debe realizarse siempre un ECG con todas las derivaciones (incluidas derechas y posteriores) en busca de elevación del ST indicativa de infarto transmural en evolución para no demorar la realización de ACTP primaria.

 

Aunque lo más frecuente es que el infarto posterior asocie también elevación del ST en cara inferior (SCACEST inferoposterior), existen casos de elevación aislada del ST en precordiales posteriores (elevación > 0,5 mm en V7-V9), normalmente por oclusión de la arteria circunfleja, que pueden dar lugar a demoras diagnósticas y terapéuticas si no se actúa de forma sistemática.  El descenso (especular) del ST en las precordiales V1 a V3 debe hacernos pensar siempre en esta posibilidad. Si el componente final de la onda T es positivo (como se observa en V3 en este caso) aumenta la sospecha diagnóstica. A medida que se establece la necrosis posterior, se desarrolla onda Q en derivaciones posteriores y onda R alta en V1-V3, por lo que su presencia también favorece el diagnóstico.

 

La disección aórtica y tromboembolismo pulmonar, suelen tener presentaciones clínicas diferentes pero forman parte del diagnóstico diferencial de dolor torácico agudo. En este caso, el hallazgo de elevación del ST en el ECG indicaba la coronariografía emergente como primera prueba diagnóstica (respuestas 2 y 3 incorrectas).

 

Para saber más…

• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part VI: Acute Ischemia/Infarction. J Am Coll Cardiol.2009;53:1003-11.
• Prevalence and severity of circumflex coronary artery disease in electrocardiographic posterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.1986;7:990-6.
• The recognition of strictly posterior myocardial infarction by conventional scalar electrocardiography. Circulation. 1964;30:706–718.

   

Autor:

• Ginés Elvira Ruiz. Hospital Virgen del Castillo.