Mujer de 73 años con dolor torácico

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El ECG de la paciente muestra una taquicardia sinusal (actividad auricular positiva en cara inferior con frecuencia cardiaca superior a 100 lpm). La despolarización ventricular muestra un QRS estrecho (duración del QRS inferior 120 mseg), con un eje horizontal. El segmento ST presenta un descenso generalizado de morfología horizontal, en las derivaciones V4 a V6, I, aVL, II y aVF, que alcanza hasta 3 mm en V5, con ascenso en aVR de 1 mm. Estas alteraciones de la repolarización orientan a una isquemia miocárdica.

 

La alteración del segmento ST, relacionado con la repolarización ventricular, se puede manifestar como elevación o depresión. De forma general, cuando la oclusión de la arteria coronaria es completa se manifiesta como una elevación del segmento ST en el electrocardiograma (SCACEST); mientras que si la oclusión es incompleta se presenta una depresión del ST (SCASEST).

 

Aunque la principal causa de alteración del segmento ST es el síndrome coronario agudo, es importante recordar que las alteraciones del ST no son exclusivas de la cardiopatía isquémica y existen otras causas que pueden elevar o deprimir el ST. El descenso del ST puede ser de carácter transitorio o persistente y puede presentar morfologías diferentes, lo que ayuda a orientar la patología del paciente. Por ejemplo el descenso en la impregnación digitálica es un descenso de forma cóncava llamado «cubeta digitálica» o «en bigote de Salvador Dalí»; en la hipopotasemia moderada o severa se produce un descenso del segmento ST acompañado de onda T plana o negativa y aumento de amplitud de la onda U; en la hipertrofia ventricular izquierda es frecuente encontrar descenso del ST asimétrico, con un descenso inicial suave y ondas T negativas en las derivaciones laterales. Por tanto la desviación del ST puede ser observado en otras condiciones además de la isquemia; un ECG previo a menudo es útil en distinguir un hallazgo nuevo de uno crónico, aunque esto no debe retrasar la decisión del tratamiento.

 

El descenso del ST en la isquemia es un descenso con pendiente horizontal o descendente superior a 0,5 mm en al menos 2 derivaciones contiguas correspondientes a un territorio coronario. Cuando los descensos son más profundos y/o involucran múltiples derivaciones está asociado con un mayor grado de isquemia miocárdica y peor pronóstico. Por ejemplo la depresión de segmento ST mayor de 1 mm en seis derivaciones, que pueden estar asociadas con elevación del segmento ST en derivaciones aVR o en V1, es sugestiva de enfermedad multivaso o tronco coronario principal. Existen situaciones en los que se producen un disbalance muy importante de la demanda y el aporte como en la estenosis aórtica severa o en la anemia grave que generan una isquemia generalizada por reducción del aporte: el ECG puede mostrar cambios similares a los producidos en la enfermedad multivaso. En estos casos los antecedentes personales, la clínica, exploración física y analítica del paciente pueden ayudar a distinguir la etiología de la misma.

 

Para saber más…

• Fourth universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2019 Jan 14;40(3):237-269.
• ST-segment depression and T-wave inversion: classification, differential diagnosis, and caveats. Cleve Clin J Med. 2011; 78: 404-14.

   

Autor

• César Santiago Caro Martínez. Hospital General Universitario Morales Meseguer.