Taquicardia por reentrada AV.
El ECG muestra una taquicardia regular de QRS estrecho a 115 lpm con relación A:V 1:1 y RP largo (intervalo RP mayor que PR). Las ondas p presentan morfología positiva en V1 y aVR, negativa en cara inferior y V3-V6. Esta morfología de las ondas p puede descartar un origen sinusal del ritmo cardiaco, en el que como característica definitoria las ondas p son negativas en aVR y positivas en cara inferior (respuesta 1 incorrecta).
Dentro de las taquicardias paroxísticas supraventriculares de RP largo podemos incluir las otras 3 opciones que se aportan: Taquicardia auricular, taquicardia intranodal no común (rápida-lenta), y taquicardia por reentrada AV tipo Coumel.
Como se aprecia en el registro del Holter, las rachas de taquicardia se interrumpen repetidamente en aurícula (la taquicardia termina con una onda p). Esto hace muy improbable que se trate de una taquicardia auricular (tendría que coincidir el último latido de la taquicardia con un bloqueo AV, de forma repetida), por lo que descartaríamos la opción 2. Entre las dos opciones restantes, puede resultar difícil determinar mediante registro ECG cual es el diagnóstico definitivo, y habitualmente se requiere un estudio electrofisiológico para conseguirlo. No obstante el carácter incesante de esta taquicardia es sugestiva de una taquicardia de Coumel, mientras que la taquicardia intranodal en su forma atípica suele tener un carácter paroxístico (opción 4 incorrecta).
La taquicardia de Coumel se trata de una reentrada auriculoventricular, en la que el brazo anterógrado es el nodo AV y el brazo retrógrado es una vía accesoria con conducción lenta y decremental (tiempo de conducción más largo a frecuencias crecientes). La localización de dicha vía accesoria suele estar a nivel posteroseptal derecho (región del ostium de seno coronario), por lo que las ondas p retrógradas tienen la morfología de nuestro caso clínico.
Estas vías accesorias son vías ocultas (no presentan preexcitación en ritmo sinusa, ya que solo conducen de forma retrógrada). La taquicardia además tiene de forma característica un carácter incesante (supone > 50% del tiempo del ritmo del paciente), por lo que típicamente se reconoce como “el ritmo normal”, lo que hace difícil su diagnóstico. Es típico de pacientes más jóvenes que nuestro caso y con frecuencia asocia cierto grado de taquimiocardiopatía (por dicho carácter incesante) y se diagnóstica por la aparición de síntomas de insuficiencia cardiaca.
El manejo médico puede ser difícil por baja eficacia y mala tolerancia a los fármacos, por lo que además, el hecho de que pueda deteriorar la función sistólica ventricular izquierda del paciente, hace que la ablación con catéter sea una opción de elección en este sustrato.
Para saber más:
Autor:
- Pablo Bastos Amador. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
