Mujer de 60 años con alteraciones de la repolarización.

Las respuestas 2 y 3 son correctas.

El ECG 1 muestra un ritmo sinusal a 73 lpm con PR 180ms, QRS estrecho y alteraciones de la repolarización consistentes fundamentalmente en ondas T negativas en precordiales de V1 a V4. El ECG 2 muestra un ritmo sinusal a 87 lpm conducido con bloqueo completo de rama izquierda.

 

El Holter de 24 horas confirmó la sospecha diagnóstica al documentar desarrollo de bloqueo completo de rama izquierda a frecuencias superiores a 80 lpm (bloqueo en fase 3, respuesta 2 correcta), mientras que con frecuencias inferiores conducía con QRS estrecho y alteraciones de la repolarización secundarias a memoria eléctrica (respuesta 3 correcta). Dada la normalidad de las pruebas de imagen, la ausencia de afectación familiar y la existencia de un diagnóstico alternativo, la sospecha de miocardiopatía en fase subclínica (sin afectación estructural) se consideró muy poco probable (respuesta 1 incorrecta) y la ausencia de lesiones coronarias descartaba etiología isquémica de los hallazgos.

 

El bloqueo de rama en fase 3 es un trastorno de la conducción dependiente de frecuencia que se produce en relación al aumento de la frecuencia cardiaca (bloqueo taquicárdico-dependiente). De forma simplificada, se debe a que el impulso alcanza la rama cuando su conducción aún no se ha recuperado al encontrarse aún en periodo refractario. Este fenómeno no tiene significado patológico cuando ocurre a frecuencias cardiacas muy elevadas. En nuestro caso sin embargo, su aparición a frecuencias de sólo 80 lpm era indicativo de un cierto grado de enfermedad del sistema de conducción.

 

La memoria eléctrica consiste en cambios persistentes de la repolarización ventricular que aparecen tras el cese de una activación ventricular anormal más o menos mantenida. Los contextos más frecuentes en los que se observa este fenómeno son la preexitación ventricular intermitente (o tras la ablación de la vía accesoria), el bloqueo de rama intermitente y la estimulación ventricular por marcapasos. De forma característica, la polaridad de las ondas T una vez restablecida la activación normal suele coincidir con la polaridad del QRS de la activación ventricular anómala. En este ejemplo observamos como el QRS con bloqueo completo de rama izquierda es predominantemente negativo de V1 a V4, lo que coincide con la polaridad negativa de las ondas T en dichas derivaciones cuando la paciente pasa a conducir con QRS estrecho. Este fenómeno adaptativo no tiene significado patológico, pero es importante conocer su existencia a la hora de valorar a pacientes por ondas T invertidas.

 

Para saber más…

• Cardiac Memory Diagnostic Tool in the Making. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2015;8:475–482.

   

Autor:

• Ginés Elvira Ruiz. Hospital Virgen del Castillo.