Mujer de 72 años con disnea.

Fibrilación auricular.

Se trata de una taquicardia irregular de QRS estrecho a unos 150 lpm. La irregularidad de los QRS descarta la taquicardia por reentrada intranodal común (taquicardia regular de QRS estrecho).

 

El diagnóstico más probable ante una taquicardia irregular de QRS estrecho es fibrilación auricular. Sin embargo, antes de confirmar este diagnóstico debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• ¿Existe algún patrón de regularidad en los complejos QRS (por ejemplo, QRS agrupados de 3 en 3,…)?
  • La secuencia de complejos QRS “agrupados” nos debe hacer descartar la fibrilación auricular como diagnóstico. Hay que recordar que la fibrilación auricular es la arritmia “irregularmente irregular” por excelencia, y por tanto si observamos una taquicardia “regularmente irregular” debemos pensar en otro tipo de taquicardia, normalmente un flútter auricular.

     

• ¿Hay actividad auricular visible? Si es así, ¿qué morfología tiene y a qué frecuencia va?
  • Cuando vemos actividad auricular, la presencia de ondas auriculares iguales y repetitivas nos indica la existencia de un ritmo auricular organizado, y por tanto también nos descarta la fibrilación auricular. Si existe línea isoeléctrica entre las ondas auriculares estaremos probablemente ante una taquicardia auricular, mientras que si hay una actividad auricular continua y ondulante, sin línea isoeléctrica, el diagnóstico será flútter auricular. 

     

Si existe actividad auricular visible pero desigual e irregular lo más probable es que estemos ante una fibrilación auricular. En estos casos la actividad auricular es muy rápida (“ondas f”, a unos 400-700 por minuto). Como opción mucho menos probable está la taquicardia auricular multifocal. Ésta presenta ondas P de diferentes morfologías (al menos 3 morfologías diferentes), con una frecuencia auricular de 100-200 por minuto, con intervalos PP y RR cambiantes. Recordar que estas taquicardias son características de los pacientes con enfermedad pulmonar evolucionada y que su manejo consiste principalmente en el tratamiento de la enfermedad pulmonar de base.

 

Si no vemos actividad auricular por la alta frecuencia de la taquicardia podemos emplear maniobras vagales para bloquear transitoriamente el nodo AV y “separar” los QRS. Si tras bloquear transitoriamente el nodo AV no hay actividad auricular clara el diagnóstico más probable es fibrilación auricular. La ausencia de actividad auricular en estos casos suele deberse a la presencia de una gran fibrosis auricular que genera ondas f de muy bajo voltaje o imperceptibles.

 

Con todo lo expuesto anteriormente podemos decir que tenemos una taquicardia irregularmente irregular, con actividad auricular de muy escaso voltaje, irregular, caótica y a una alta frecuencia, compatible con fibrilación auricular.

 

Para saber más:

• La electrocardiografía en la toma de decisiones en Urgencias. Segunda Edición. HJ Wellens.
• Electrocardiografía clínica de las arritmias. Antoni Bayés de Luna.
• Arritmias: manejo práctico. Julián Pérez-Villacastín Domínguez (2007). ISBN: 978-84-84336-67-5.

   

Autor:

• Ángel Antonio López Cuenca. Hospital General Universitario Morales Meseguer.