Varón de 43 años con CIA.

Flútter auricular con bloqueo completo de rama derecha.

Estamos ante una taquicardia regular de QRS ancho a unos 140-145 lpm con morfología de bloqueo completo de rama derecha y eje izquierdo (QRS positivo en I y negativo en aVF). El hecho de que se trate de una taquicardia regular ya nos descarta la fibrilación auricular (taquicardia “irregularmente irregular”).

 

Ante una taquicardia de este tipo la primera opción diagnóstica debe ser la taquicardia ventricular. Sin embargo, existen ciertos datos que nos deben hacer desconfiar de su origen ventricular:

• Ausencia de alteraciones estructurales a nivel ventricular.
• Antecedente de comunicación interauricular corregida a una edad tardía, lo cual favorece la aparición de taquicardias supraventriculares.
• Ausencia de signos de disociación AV, como capturas o fusiones (signos específicos de taquicardia ventricular).
• El QRS es bastante ancho pero las fuerzas de activación ventricular inicial son rápidas y la morfología del bloqueo completo de rama derecha es típica.

   

Ante la sospecha de que se tratase de una taquicardia supraventricular conducida con bloqueo completo de rama derecha se decidió realizar maniobras para bloquear el nodo AV (adenosina) con el objetivo de realizar un diagnóstico. En el caso de una taquicardia antidrómica estas maniobras terminarían con la taquicardia, puesto que el nodo AV forma parte del circuito de la misma y su bloqueo necesariamente cesa la taquicardia. En nuestro caso, el bloqueo AV transitorio causado por la adenosina puso de manifiesto la existencia de una actividad auricular continua, sin línea isoeléctrica, y morfología en “dientes de sierra” en derivaciones inferiores, compatible flútter auricular común (tira de ritmo). Con la terminación de la taquicardia el ECG resultante mostraba el mismo trastorno de conducción presente durante la misma (ECG en sinusal).

 

Para terminar, subrayar 3 apuntes de interés en estos casos:

• Destacar la importancia de tener un registro de ECG previo para comparar. En nuestro caso si hubiésemos visto el mismo trastorno de conducción basal que durante la taquicardia nos habría hecho pensar desde un principio en taquicardia supraventricular.
• En caso de duda sobre el origen de la taquicardia es mejor tratar como si fuera ventricular (procainamida o cardioversión eléctrica). No se debe emplear como primera opción amiodarona ni mezclar antiarrítmicos.
• Por último, el verapamilo debe evitarse en el tratamiento de las taquicardias ventriculares salvo en el caso de las taquicardias ventriculares fasciculares. Este tipo de taquicardias ventriculares son raras y generalmente requieren confirmación por Cardiología antes de emplear verapamilo.

   

Para saber más:

• La electrocardiografía en la toma de decisiones en Urgencias. Segunda Edición. HJ Wellens.
• Campus de arritmias. Diagnóstico diferencial de las taquicardias de QRS ancho.
• Randomized comparison of intravenous procainamide vs. intravenous amiodarone for the acute treatment of tolerated wide QRS tachycardia: the PROCAMIO study. Eur Heart J. 2017 38(17):1329-1335.

Autores:

• Ángel Antonio López Cuenca. Hospital General Universitario Morales Meseguer.