1 y 3 son correctas.
El ECG muestra un ritmo sinusal a 57 lpm, PR límite (200ms), bloqueo completo de rama derecha (QRS > 120ms, rsR’ en V1, onda S profunda en V6), onda Q y T negativa en DIII y aVF y T negativas en precordiales hasta V5.
Se trata por tanto de un varón > 60 años con factores de riesgo cardiovascular, con antecedente de episodio anginoso prolongado, semiología de insuficiencia cardiaca (disnea de esfuerzo, ortopnea, congestión pulmonar y soplo de insuficiencia mitral) y ECG sugestivo de necrosis inferior, por lo que la primera sospecha etiológica debe ser la cardiopatía isquémica. No debemos olvidar que, al contrario del bloqueo de rama izquierda (donde la activación del ventrículo izquierdo se encuentra retrasada), en presencia de bloqueo de rama derecha los signos de isquemia aguda y crónica (isquemia, lesión y necrosis) suelen ser visibles e interpretables en la mayoría de los casos.
El paciente ingresó para completar estudio. El ecocardiograma confirmó la presencia de infarto evolucionado con acinesia y adelgazamiento de cara inferior, FEVI moderadamente reducida (42%) e insuficiencia mitral moderada de mecanismo isquémico. Aunque el infarto inferior puede acompañarse de afectación de ventrículo derecho, en este caso el ventrículo derecho mostró tamaño y función sistólica normales. La coronariografía confirmó oclusión completa de la coronaria derecha media.
Si bien el ECG presenta patrón S1Q3T3, también conocido como complejo de McGinn-White, no se trata de un hallazgo sensible ni específico de tromboembolismo pulmonar (respuesta 2 incorrecta). Este hallazgo, que traduce sobrecarga de presión sobre ventrículo derecho (independientemente de su etiología), suele observarse en casos severos de tromboembolismo pulmonar, y puede acompañarse además de inversión de onda T en precordiales y bloqueo completo o incompleto de rama derecha. Sin embargo, los pacientes con tromboembolismo pulmonar suelen cursar con taquicardia sinusal (que de hecho puede ser el único hallazgo electrocardiográfico), mientras que en nuestro caso, al contrario, existe una ligera bradicardia sinusal en ausencia de fármacos cronotropos negativos, que si bien no excluye el tromboembolismo pulmonar, lo hace menos probable. Además, la presencia de congestión pulmonar es otro hallazgo en contra de tromboembolismo pulmonar y a favor de insuficiencia cardiaca izquierda, ya que en el tromboembolismo pulmonar la sobrecarga de presión sobre el ventrículo derecho y su consiguiente disfunción producen una reducción del flujo pulmonar. En este caso, la onda S en DI se debe al bloqueo completo de rama derecha y la onda Q y T negativa en derivaciones inferiores (III y aVF) se explica por la necrosis establecida en el territorio de la coronaria derecha.
Para saber mas…
Autores:
- Ginés Elvira Ruiz. Hospital Virgen del Castillo.
