Varón de 50 años asintomático.

Flutter auricular con ritmo estimulado de marcapasos.

Estamos ante un trazado con un ritmo regular a 70 lpm y con QRS ancho (150 ms aproximadamente) con una morfología negativa en V1. Esto ya nos permite descartar la opción 4, puesto que el bloqueo completo de rama derecha se caracteriza por presentar una morfología predominantemente positiva en V1 con un patrón típico rSR’.

 

A continuación nos fijamos en la actividad auricular. Observamos la presencia de ondas F regulares de flutter auricular a unos 250 lpm (véase derivación V1). Esto nos permite descartar la fibrilación auricular como ritmo auricular, donde existe una actividad auricular caótica, desorganizada y sin ninguna onda reproducible de forma constante (opción 2 descartada).

 

Por último hemos de fijarnos en la relación existente entre la actividad auricular y ventricular. En este caso observamos que la actividad auricular no guarda ninguna relación con los QRS, es decir, hay una disociación auriculoventricular (opción 1 descartada).

 

En este momento conviene recordar las 3 principales causas de disociación auriculoventricular:

1. 1. Taquicardia ventricular: en estos casos hay un ritmo ventricular independiente y más rápido que el ritmo auricular. Puede haber conducción ocasional auriculoventricular que se manifieste en forma de fusiones o capturas.
   2. Bloqueo auriculoventricular completo: la ausencia de conducción auriculoventricular da lugar a la salida de un ritmo de escape regular por debajo del bloqueo.
   3. Estimulación ventricular asincrónica (estimulación VVI).

       

En nuestro caso la frecuencia ventricular es normal, por lo que descartamos la primera causa. La presencia de espigas de estimulación que preceden a los complejos nos hace pensar en un ritmo ventricular estimulado por un marcapasos (opción 3 correcta). En el caso de estimulación ventricular por marcapasos el QRS tiene morfología de bloqueo de rama izquierda puesto que el origen del estímulo está en el ventrículo derecho (la dirección de la despolarización va de derecha a izquierda). Precediendo a los QRS suele haber una espiga más o menos visible en función del tipo de estimulación. Así, cuando la estimulación está programada en modo monopolar (un polo en el generador del marcapasos y otro en el extremo del electrodo) la espiga suele ser de gran tamaño. Sin embargo, cuando la estimulación es bipolar (ambos polos están situados en el extremo distal del electrodo), la espiga resultante es de escaso voltaje y a veces imperceptible. En nuestro caso, la estimulación del marcapasos estaba programada en modo bipolar y sólo si se aumenta el zoom se puede apreciar una espiga mínima que precede a los complejos QRS en las derivaciones V3-4.

 

Para saber más…

• Electrocardiografía clínica de las arritmias. Antoni Bayés de Luna.
• Nociones básicas sobre marcapasos y desfibriladores automáticos implantables.

   

Autores:

• Ángel Antonio López Cuenca. Hospital General Universitario Morales Meseguer.
• Sergio Manzano Fernández. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.