Ritmo de marcapasos. La morfología y el eje del QRS nos indican que probablemente tenga un marcapasos biventricular.
El ECG muestra un ritmo sinusal (onda P de escaso voltaje, difícil de apreciar en algunas derivaciones) a unos 60 lpm. Cada onda P se sigue de un complejo QRS muy ancho, de hasta 200 ms. Sin embargo, si nos fijamos bien, delante de cada complejo se aprecia una espiga de estimulación por marcapasos (opción 2 descartada).
En la sistemática de lectura del ECG siempre debemos calcular el eje del QRS. Esto debe ser así también en los casos de ritmos estimulados por marcapasos, ritmos propios con QRS ancho, extrasistolia ventricular,… Al calcular el eje en el plano frontal nos damos cuenta de que la polaridad del QRS es negativa en I y aVL y positiva en aVR. Una posibilidad es que haya habido un error en la colocación de los electrodos. Para ello hemos de fijarnos en la polaridad de las ondas P; en este caso, a pesar del escaso voltaje de las mismas, impresiona de ser normal, por lo que nos descarta un error en la realización del ECG. A continuación, vemos que el QRS es isodifásico en la derivación II (+60o), por lo que el eje es perpendicular a esta derivación. Con esta premisa el eje estaría situado en -30 o o en +150o, por lo que, teniendo en cuenta la polaridad en I, aVL y aVR, podemos afirmar que el eje está a +150o. Por otro lado, en las precordiales observamos que el QRS es positivo en V1, lo que denominamos morfología de BRD.
Tras el análisis del eje eléctrico podemos concluir que la despolarización ventricular va de izquierda a derecha y de arriba abajo. Pero, ¿cuál es el eje normal en el ritmo estimulado por marcapasos?
- El electrodo ventricular del marcapasos se sitúa habitualmente en el ápex del ventrículo derecho. La estimulación desde aquí da lugar a un eje situado entre 0o y -90o (abajo arriba, derecha izquierda) con una morfología de BRI. Si en lugar de en el ápex el electrodo se sitúa en el tracto de salida del ventrículo derecho, el eje de despolarización ventricular estará entre 0o y +90o.
- Diferente es el caso de los marcapasos biventriculares en las terapias de resincronización. En éstos se coloca un electrodo en el ventrículo izquierdo a través del seno coronario hasta llegar a una vena coronaria lateral izquierda. Cuando la estimulación es biventricular el eje suele estar situado entre los -90o y 180o y el QRS se estrecha con respecto al basal. Cuando la estimulación se produce desde el ventrículo izquierdo el eje se sitúa entre los +90o y 180o.
En nuestro caso se trata de un paciente con un marcapasos biventricular con estimulación predominante del electrodo ventricular izquierdo, lo que da lugar a un eje a +150o con un QRS muy ancho. No se observan datos de disfunción del mismo.
Para saber más…
Autores:
- Ángel Antonio López Cuenca. Hospital General Universitario Morales Meseguer.
- Sergio Manzano Fernández. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
