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Varón de 53 años con palpitaciones

Presentación del caso

Varón de 53 años con palpitaciones de 2 horas de evolución y antecedentes de  hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia e infarto de miocardio sin elevación del ST que fue tratado de forma conservadora tras objetivarse oclusión crónica de arteria circunfleja y fracción de eyección de ventrículo izquierdo normal.  En urgencias el paciente esta estable hemodinámicamente y tan sólo refiere ligero malestar torácico. Señale opción correcta:

Para ver la respuesta correcta comentada debe elegir una opción:

Respuesta correcta

Taquicardia ventricular.

Resolución del caso

Se trata de una taquicardia regular de QRS ancho a unos 198 latidos por minuto. Ante una taquicardia regular de QRS ancho deberemos plantear como primera opción la taquicardia ventricular, que será el diagnóstico en el 80% de los casos y en más del 95% en pacientes cardiopatía previa como es nuestro caso. En este caso de trata de una taquicardia ventricular monomórfica sostenida (duración > 30 segundos).

 

El diagnóstico diferencial en estos casos incluye la taquicardia ventricular, las taquicardias supraventriculares conducidas con bloqueo de rama (previo-orgánico o dependiente de taquicardia-aberrante), taquicardias supraventriculares preexcitadas y la taquicardia antidrómica. La taquicardia ventricular polimórfica se caracteriza por la presencia de QRS anchos de diferentes morfologías y por tanto la descartamos de entrada. Finalmente, respecto al diagnóstico diferencial, es importante destacar que la tolerancia hemodinámica no es un criterio válido para distinguir taquicardias ventriculares y supraventriculares, ya que esto va a depender fundamentalmente de la frecuencia cardiaca y de la función sistólica y no tanto del origen de la taquicardia. Además, no debemos olvidar que ante la duda en situaciones de urgencia siempre deberemos tratar una taquicardia de QRS ancho como una taquicardia ventricular.

 

Criterios para distinguir taquicardia ventricular frente taquicardia supraventricular conducida con QRS ancho:

  • Disociación auriculoventricular. Es diagnóstico de taquicardia ventricular. Sin embargo es difícil de ver en taquicardias ventriculares rápidas o cuando el paciente se encuentra en fibrilación auricular.
  • Capturas y fusiones. Diagnóstico de taquicardia ventricular. Son QRS más estrechos y distintos que corresponden a impulsos procedentes de la aurícula que despolarizan al ventrículo completa (captura) o parcialmente (fusión) por vía normal.
  • Fuerzas iniciales del QRS:
    • Rápidas (la activación comienza en el endocardio, a favor de taquicardia supraventricular con bloqueo de rama).
    • Lentas (origen epicárdico o subendocárdico, a favor de taquicardia ventricular o taquicardias supraventriculares pre-excitadas).
  • Duración del QRS: a mayor duración, más sugestivo de taquicardia ventricular, sobre todo si > 160ms en morfología bloqueo de rama izquierda y > 140ms en morfología bloqueo de rama derecha.
  • Eje del QRS: Cuanto más hacia el cuadrante superior-derecho (entre -90 y -180º) más sugestivo de taquicardia ventricular.
  • Patrón concordante en precordiales:
    • Todas las derivaciones negativas: taquicardia ventricular con especificidad del 100%.
    • Todas las derivaciones positivas: muy sugestivo de taquicardia ventricular pero también podría explicarse por una vía accesoria.
  • Ondas Q: las taquicardia ventricular monomórficas postinfarto generalmente mantienen la Q con igual distribución que en ritmo sinusal.
  • Criterios morfológicos: existen muchos, con sensibilidad y especificidad variables. Aquí un ejemplo en función de si los QRS presentan morfología de bloqueo de rama derecha (predominantemente positivos en V1) o bloqueo de rama izquierda (predominantemente negativos en V1).
  • Morfología del QRS con y sin taquicardia (es muy útil comparar con ECG previos del paciente):
    • QRS ancho en ritmo sinusal:
      • Igual que en taquicardia: a favor de taquicardia supraventricular.
      • Pre-excitación: a favor de taquicardia supraventricular.
      • Diferente: a favor de taquicardia ventricular.
    • QRS estrecho en ritmo sinusal:
      • Ondas Q/infarto previo: a favor de taquicardia ventricular.

         

Por último, en cuanto al manejo optamos por cardioversión farmacológica con procainamida endovenosa dado su mayor efectividad y seguridad respecto a amiodarona. No se optó de entrada por cardioversión eléctrica porque el paciente estaba hemodinámicamente estable.

 

Para saber mas…

Autores: 

  • Gines Elvira Ruiz. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
  • Sergio Manzano Fernández. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
  • Alejandro Lova Navarro. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
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