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Varón de 59 años con dolor torácico.

Presentación del caso

Varón de 59 años con antecedentes de DM tipo II y tabaquismo que acude por dolor torácico opresivo de 45 minutos de duración, irradiación a espalda y sensación de nauseas. Señale la opción más  correcta respecto al ECG inicial.

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Respuesta correcta

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Resolución del caso

Se trata de un paciente con síntomas sugestivos de infarto agudo de miocardio por lo que debemos realizar un ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos.

 

El ECG muestra elevación del segmento ST en cara inferior (II, III y aVF) y lateral (V5-V6), así como descenso del ST en I, aVL y de V1-V3. Ante estos hallazgos podemos decir que presenta un infarto inferior y lateral pero no sabemos si además podemos añadir el «apellido» de posterior. El problema es que no se registraron las derivaciones posteriores (V7-V9) y por tanto desconocemos si el descenso del ST corresponde a una imagen en espejo de un ascenso del ST posterior (lesión subepicárdica) o simplemente a una lesión subendocárdica en el contexto de un infarto inferolateral.

 

Por otro lado, este caso nos permite repasar la localización de la arteria responsable en los IAMCEST inferiores lo cual tiene relevancia clínica. En función de la arteria responsable debemos estar más o menos preparados para unas complicaciones que para otras (ej: bloqueo AV completo es mucho más frecuente en el IAMCEST inferior por una oclusión de la coronaria derecha que de la circunfleja). Además, el cardiólogo intervencionista suele realizar en primer lugar el diagnóstico del árbol coronario no responsable para posteriormente emplear catéteres guía con vistas a realizar la angioplastia primaria de la lesión culpable.

 

Ante un paciente con IAMCEST inferior debemos fijarnos en la magnitud de la elevación del segmento ST en II y III. En los casos con más elevación del ST en II que en III la arteria culpable suele ser la circunfleja, mientras que cuando la elevación del ST es mayor en III que en II la arteria culpable suele ser la coronaria derecha.

 

Otros datos que nos pueden ayudar a diferenciar entre oclusión de estas dos arterias coronarias son:

    • Oclusión de arteria circunfleja:
      • Elevación del ST en I y aVL.
    • Oclusión de coronaria derecha:
      • Descenso del ST en I y aVL.
      • Elevación del ST en V1 o V4R (infarto de ventrículo derecho).
      • Bloqueo AV completo.

         

En nuestro caso la presencia de más elevación del ST en III que en II y el descenso en I y aVL indican que la arteria responsable es una coronaria derecha.

 

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