Varón de 68 años con dolor torácico.

IAMCEST inferior con probable afectación posterior y de ventrículo derecho.

El ECG muestra ascenso del segmento ST en derivaciones II, III y aVF, es decir hallazgos compatibles con IAMCEST inferior. Además, el hecho de que la magnitud del ascenso del segmento ST sea mayor en III que en II, la presencia de descenso del segmento ST en I y aVL y la aparición de bloqueo aurículoventricular completo, sugieren que la arteria responsable del evento con mayor probabilidad sea la coronaria derecha por lo que descarta la primera opción.

 

En pacientes con infarto inferior debemos registrar de forma sistemática derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) con el objetivo de descartar afectación concomitante de ventrículo derecho. Electrocardiográficamente la afectación de VD se manifiesta con el ascenso del segmento ST en precordiales derechas, y pudiendo asociar elevación del ST en V1. Esto es especialmente relevante debido a que el manejo de los pacientes con infarto de ventrículo derecho difiere del resto, estando contraindicado el uso de vasodilatadores como la nitroglicerina intravenosa, ya que pueden precipitar la aparición de hipotensión profunda y shock. En caso de shock manifiesto, estos pacientes se benefician de la optimización de la volemia con fluidoterapia intravenosa y el empleo de inotrópicos positivos, siendo de elección la dobutamina.

 

Por otro lado, en estos pacientes también debemos registrar las derivaciones posteriores puesto que la presencia de infarto posterior, como en el caso que nos ocupa, provoca ascenso de ST en derivaciones posteriores (V7-9) y descenso especular en precordiales derechas (V1-V3).

 

Por último, la presencia de bloqueo aurículoventricular completo es una complicación relativamente frecuente en los IAMCEST inferiores y suele deberse al compromiso del flujo de la arteria que irriga el nodo AV que depende en un 90% de los casos de la coronaria derecha. Este tipo de bloqueos, a diferencia de los que aparecen en el contexto de IAMCEST anteriores, suelen responder bien a atropina, evolucionar favorablemente sin necesidad de marcapasos definitivo y no se asocian a peor pronóstico.

 

• Para saber más …
• • Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003;348:933-40.
  • La electrocardiografía en la toma de decisiones en urgencias. 2ª edición. H. Wellens y M. Conover.

     

• Autores: 
  • Noelia Fernández Villa. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
  • Alberto Nieto López. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
  • Sergio Manzano Fernández. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.